醫院信息化建設軟實力的探索與思考
文/四川大竹縣人民醫院設備科副科長 鄧威
2012年，國務院正式印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（以下簡稱《規劃》），其中醫藥衛生信息化成為主要目標之一?！兑巹潯诽岢?，發揮信息輔助決策和技術支撐的作用，促進信息技術與管理、診療規范和日常監管有效融合。依托信息化提高醫院管理效率，通過公共衛生平臺合理分配醫療資源，有望成為緩解“看病難，看病貴”的重要手段。
近兩年來，四川省衛生廳依據衛生部“三五二一”框架規劃中對醫院信息建設的要求，由四川省衛生廳牽頭，下設四川省衛生廳信息化工作領導小組，并委托四川省信息中心和四川省衛生信息學會對全省數百家醫院進行了數字化醫院評審。在此背景下，省內各家醫院均加快了信息化建設的步伐，大多數醫院在保證資金投入的基礎上，各種系統應用及硬件設施均已實施到位，逐步完成了醫院信息系統從“無”到“有”的轉變，信息系統建設初具規模。醫院在信息化建設過程中如何才能建設好和利用好信息系統資源，成了擺在各家醫院面家的一道共同難題。醫院信息化建設是一個長期的系統工程，沒有最好，只有更好，醫院信息化軟實力決定了信息化建設成效，其重點在管理、關鍵在應用。本文將結合我院實際情況，從醫院信息化軟實力的重要意義和具體實現做出探索與思考。
一、我院信息化建設歷程與現狀
我院于1998年起步進行醫院信息化建設，建設內容及涉及到：掛號收費、住院記帳、藥房管理等基礎模塊。系統集成商為：成都道源軟件有限責任公司，產品采用定向開發方式進行系統集成。信息系統維護部門：微機室，工作人員1人。2006年更換系統集成商為：重慶中聯信息產業有限公司，采用整體規劃，分步實施的方式進行醫院信息化建設工作。經過幾年的不斷投入，現已逐步建立并完善成為具有：門診管理系統、住院管理系統、藥品管理系統、財務管理系統、OA、EMR、LIS、PACS系統等綜合型醫院信息管理系統。2012年醫院順利通過四川省數字化醫院評審驗收，成為四川省首批二級數字化醫院之一。信息化建設及運維部門：計算機網絡信息中心，現有工作人員8人。
近兩年來，本人數次接受四川省衛生廳抽調參與省內部分地市的數字化醫院評審工作，在發現各家醫院在信息化建設過程中的亮點的同時，也收集到了各家醫院在建設過程中所共同有感的困惑和面臨的困境。
1、信息系統建設的標準問題
醫院信息系統建設按照什么樣的標準和規模進行建設？面對眾多的供應商及產品，醫院按照什么樣的標準來選擇供應商以及一款適合自己的產品？所選擇的產品是否真正符合標準等等。面對這些問題，就醫院本身而言實際上很難做出準確的判斷。
2、信息化建設的資金投入未達到預期效果
各種應用系統或者是異構系統與HIS系統的整合效果欠佳、系統維護難度增大、信息系統整體工作效率偏低；部份醫院雖然解決了目前信息系統從“無”到“有”的問題，但或多或少存在重建設而輕應用的問題，醫院信息化應用效果欠佳，即便是使用同一系統集成商產品的不同的醫院也存在應用效果參差不齊的現象；醫院對信息化建設的投資回報無法量化、建設效果無法準確評估。
3、 醫院與產品供應商共同面臨著雙贏還是兩敗俱傷的問題
如果說前幾年的信息化建設是市場推動著醫院前行，那么近幾年來隨著國家相關政策的出臺，醫院對信息化的需求呈現了爆炸式增長的趨勢。隨著醫院應用水平的逐步提升，對信息系統產品的功能要求也越來越強調專業化與個性化，而供應商往往無法及時按醫院的要求支付相關產品；醫院信息系統建設規模越來越大，單一的供應商僅憑自己的產品已很難全盤滿足醫院的需求；隨著越來越多的功能應用或異構系統進入醫院，供應商之間、供應商與醫院之間在產品功能的最終滿意度與系統服務的及時響應性等方面暴露出諸多問題，如果缺乏有效的溝通協調機制，往往最終會導致合作雙方之間的關系緊張或對立。有些醫院即使采用頻繁地更換系統的辦法仍無法從根本上解決這個問題，反而造成了資源的重復投入。
二、醫院信息化軟實力的具體探索和思考
1、良好的溝通協調機制是醫院信息化軟實力的基礎
我院的信息化建設嚴格按照國家、以及四川省對數字化醫院建設的規劃，學習其他醫院的先進經驗，結合醫院實際和未來的發展目標，充分調研，反復論證，形成整體的規劃，并以年度計劃的方式予以重點建設，分步實施，逐步完善。醫院信息化是一項復雜的系統工程，要集中力量，突出重點，嚴密計劃，精心組織，注意以下幾個方面：
（1）要注重發揮技術專家團隊的作用，系統建設的前期調研、系統實施、項目驗收等過程，由信息管理部門牽頭，相關業務部門配合與產品供應商共同完成。
（2）合作伙伴選擇要優于價格考慮，選擇技術實力雄厚、項目實施經驗豐富、技術隊伍強大、持續開發能力和服務支撐能力強、信譽良好的供應商做為合作伙伴。
（3）實施大型技術項目的時候，建議聘請有實力有資質的第三方專業監理公司，確保信息化建設的質量。
在組織機構上，醫院成立了以主要領導任組長、分管領導任副組長、各相關部門負責人為成員的信息化建設領導小組，負責制定醫院信息系統建設和應用總體規劃及階段實施計劃，審查和制定系統應用中工作流程、技術規范、性能指標、有關人員職責和規章制度；協調解決工程實施和系統應用中的重大問題；組織安排系統建設和應用中的重要活動等。形成了主要領導親自抓，分管領導抓經常，信息管理部門牽頭，各個科室共管的工作機制。
對外，醫院與系統集成商積極溝通協調，共同探索新形勢下的產品服務流程和模式：系統集成商指定對醫療流程和信息系統較為熟悉的專職人員整體負責與院方的溝通對接，通過遠程溝通、現場服務的方式收集醫院在信息系統中的需求、問題并進行處理；醫院指定專人負責與系統集成商對接，負責需求收集、數據匯總等工作；院方與系統集成商至少每月進行一次運維評估，對系統需求及存在的問題提出整改意見，并制定出改進完結時間表。
最終實現目標如下：
第一、梳理現有信息系統功能，提升醫院信息系統應用水平。
第二、建立醫院與系統集成商對信息系統運維過程中產生的問題處理、跟蹤及反饋機制。
第三、系統集成商協助醫院在信息系統建設過程中，提供系統架構設計及輔助解決方案（不涉及商務流程）。
目前運行效果良好，雙方對此項工作均表示滿意。
2、完善的規章制度建設是醫院信息化軟實力的保障
信息系統建設作為新醫改的助推器，以及新醫改“四梁八柱”的重要組成部份。以醫院信息化促進醫院管理的現代化、科學化。醫院信息系統不是簡單地模擬現行手工管理方法，而是根據現代醫院管理模式采用科學化、信息化、規范化、標準化理論設計建立的。因此，在建設醫院信息系統的同時，醫院必須首先規范自身的管理制度及運行模式。建立醫院信息系統的過程，應是醫院自身規范管理模式和管理流程，提高工作效率，不斷完善機制的過程。
參照《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《四川省數字化醫院評審標準》等條例標準、以衛生部制定的醫院信息系統運行與應用管理規章制度為基礎，結合我院實際情況不斷地修訂和完善，最終于2013年4月制定和整理而成《大竹縣人民醫院計算機網絡信息系統運行及應用管理規章制度匯編》，共計3大類、23章53條規章制度。
醫院的信息系統建設、運行維護管理等各項工作任務流程均參照此匯編進行。
3、高層次的人才隊伍建設是醫院信息化軟實力的關鍵
人才隊伍建設是信息化建設軟實力的關鍵，同時也是目前的薄弱環節。信息系統建設和運行維護部門的人力資源配置不足問題既有歷史原因，也有醫院領導對現有信息系統建設和運行維護的難度認識不足的問題。
信息系統建設的規模越大，涉及到的應用系統將會越多。各應用系統的整合因素、各應用系統的接口因素、業務操作人員的熟練程度等因素造成的各種問題，需要系統管理人員去花費更多的時間去處理。如果人力資源配置不足，他們將很難有精力對各業務部門的需求要進行梳理匯總、對信息系統的運行現狀進行評估分析，相應的信息系統工作流程優化、完善系統應用的目標也很難實現。
目前醫院更需要的是高層次的衛生與信息技術的復合型人材。醫院信息系統是一個復雜的系統工程，涉及到衛生與信息技術等多學科內容。信息系統建設與運行維護已不再是局限于硬件設備的采購與維修，在系統建設過程中更多的是要求系統人員對醫療業務流程以及相關標準的熟悉與掌握；同時，在日常運維過程中，因醫療行業的特殊性決定了系統人員在對數據故障的處理時，能準確地對故障進行判斷并作出及時、準確和規范的處理。
例如我院在臨床路徑功能模塊的實施及應用過程中，采用由各臨床科室指定的醫、護人員擔任電子化應用管理員，與中心工作人員和系統集成商項目實施人員共同協作，從系統進場實施到交付使用僅僅只花費了短短幾天時間，刷新了此項目在該公司的最短實施周期記錄。項目交付使用至今，我院臨床路徑電子化應用開展順利，路徑模版的新增、維護均由臨床科室的醫護人員自行完成，中心工作人員只負責技術協助。我院人才隊伍建設應對措施如下：
（1）在保證人員配置到位的基礎上，合理分配工作崗位
我院的系統運維管理工作由計算機網絡中心負責，實行值班人員周負責制，確保個工作周內產生的信息系統問題及故障處理的延續性。中心工作人員按其專業技術能力并結合醫院信息系統現狀具體劃分為：網絡管理員、LIS、PACS、EMR、OA等各分系統模塊管理員，確保其技術能力學習的專注性。形成分工不分家，普通問題共同處理，核心問題專人負責的工作模式。
（2）采用多種形式的人才培養模式，提升專業技能水平
系統維護人員的業務技能水平，決定了信息系統運行的實際效果，近年來，我院采取分期分批組織系統管理人員參加系統集成商舉行的短期培訓班、外送部分人員進入電子科大“衛生與信息技術研修班”進行脫產學習、組織相關專業技術人員參與學術交流活動等形式進行人才培訓。
結合醫院《信息系統操作技能培訓及考核制度》實行系統管理人員科內定期技術講座及科室體驗上崗的方式進行。系統管理員定期在相關業務部門擔任系統錄入員，以達到熟悉業務流程、掌握功能應用、了解系統需求的目的。
業務系統操作人員的技能水平，決定了系統運行的穩定程度。除了系統項目建設階段的培訓外，新進人員的培訓、現有人員的再培訓工作也是工作的重點。以我院為例，新進人員需經以下培訓流程才能獲取業務系統操作權限：中心操作培訓－科室適應性操作（使用本科室已授權人帳號，在帳號所有者的指導下進行實際業務操作）－科室提交考試及授權申請－職能部門簽屬意見－中心考核通過后授權－相關審批文檔資料備案。對確因操作人員業務技能的原因反復導致系統故障的已授權用戶，采取禁用帳號的措施，轉入培訓流程進行再培訓。
4、標準化的運維管理是醫院信息化軟實力的載體
建設完善的醫院信息系統、提升醫院信息化整體應用水平，采用標準化的運維管理模式在醫院信息系統中的應用必不可少。探討運維管理模式的應用方法，提高信息系統工作效率，擴展業務系統價值，節約資源成本，對醫院信息系統作規范的運維管理極具價值。
運維管理，是指單位IT部門采用相關的方法、手段、技術、制度、流程和文檔等，對IT運行環境(如硬軟件環境、網絡環境等)、IT業務系統和IT運維人員進行的綜合管理。而運維管理面臨的難點在于：
（1）系統運維受人員素質因素的制約，缺乏某個方面的專業技術積累，新進人員很難及時開展工作；
（2）運維經驗在管理人員之間難以得到交流和共享，因為難以綜合各個領域的技術知識從而難以及時對問題進行準確定位和有效地處理；
（3）運維服務模式基本上為被動響應，很難做到提前介入。加之業務關系復雜，出現問題時修復效率較低;
（4）無法對系統運行情況進行量化，難以通過有效的手段及時得知復雜的系統運行狀態；對于領導而言，更是難以通過一個直觀、清晰的方法，來評價整個運維部門的工作效果。
我院運維管理模式的應用與探索總結如下：
流程管理
根據業務系統特點制定各類工作流程，并輔以相應的制度來規范流程，適時根據業務系統的應用程度來完善流程，如有必要，進行制度的補充與修訂。強調信息管理部門在日常運維模式、運行記錄等過程中對制度的依從性。最終實現讓規范變成習慣，達到讓制度落到實處，保障工作流程正常開展的目的。
針對各業務系統特點可制訂事件報告處理流程、系統角色授權流程、系統需求及變更流程等相應的工作流程。以我院一張數據報表的制作流程為例：首先由申請科室填寫規范的審請表單，內容涵括：樣表（紙質和電子表格）、報表名稱、用途、授權使用范圍、數據統計范圍、統計口徑等。中心匯同申請科室從技術層面探討該報表制作的可行性并各自簽署意見、提交相關職能部門和領導審批同意、返回中心完成該報表制作，最終將記錄文檔備案以便將來的查詢與修改使用。工作流程制定目的就是讓各級各類操作人員明確自己應該如何應對系統運維過程中產生的各類事件。
事件管理
事件管理是一個關鍵流程，它為組織提供首先檢測事件然后準確確定正確的支持資源以便盡快解決事件的能力。并為管理層提供關于影響組織的事件的準確信息，以便他們能夠確定必需的支持資源，并為支持資源的供給做好計劃。
目前醫院運維管理過程中產生的絕大多數事件都是業務系統服務需求，事件的獲知方式以電話申報為主，運維管理部門在提供服務的過程中普遍存在服務被動、響應時間過長、事件處理效率低下等問題。我院采用以下模式來解決上述問題：
（1）事件登記：首先由值班人員負責接聽電話并對事件進行登記，記錄文檔至少涉及事件的報告時間、報告科室（人）、事件描述、處理方式、處理結果、處理人等相關信息。
（2）事件分級及處理分派：值班人員根據報告事件的緊急程度確定事件處理的優先級，核心故障轉入應急預案流程，一般性業務事件自行處理，不能及時處理的事件參照系統管理人員分工原則，轉由專人負責處理和協調。
（3）輔助工具的利用：采用遠程控制工具等相關輔助軟件可以使系統維護人員不必到現場操作的情況下及時遠程溝通解決一些常見客戶端業務系統問題。
（4）建立并完善運維知識庫：對特殊性事件的處理建立專門的記錄文檔，內容至少包括：事件涉及的業務系統范圍、事件內容的描述及處理方法（如SQL語句、操作步驟、方法等）等，并按業務系統進行分類匯總提供給各系統維護人員查詢使用。系統運維效果的重要因素在于人員的素質，人員素質的高低取決于系統運維經驗的積累。運維知識庫的建立既有利于系統維護人員業務技能水平的提高，也避免了因人員變動等原因導致的相關運維經驗的流失。特殊性事件處理方法由事件處理人員負責提交，經部門討論決定后記錄至運維知識庫。
（5）調整服務模式，提高事件響應能力：結合我院的《計算機網絡信息系統運行維護管理規則》、《信息走訪制度》、《操作技能培訓及考核制度》等相關內容，中心指定工作人員按工作計劃，每天定時至相關科室進行為期半天的服務，服務內容包括：體驗上崗、設備巡檢、信息走訪問等，具體內容如下：
經中心與相關科室負責人協調并取得同意后，中心工作人員在該部門相應崗位人員的督導下使用該工作人員的帳號登陸，承擔錄入員的角色，以達到熟悉業務流程、提高專業技能水平，了解系統運行狀態的目的；
中心工作人員在服務期間負責指導該科室信息系統操作應用和計算機軟硬件系統的一般維護和巡檢工作；
中心人員在服務期間負責收集、整理該科室在信息化建設上的需求和建議，并填寫相應的走訪記錄表單反饋回中心；
中心網絡管理人員在服務期間遵守相關科室的管理制度并服從該科室的工作安排，各業務科室負責對提供服務的中心工作人員進行勞動紀律、技能水平、服務態度等方面的綜合評價。
此活動開展一年多以來，取得了較好的效果：各級各類操作人員的業務技能水平、各業務部門的信息化應用能力等均有了較大的提升；事件響應更加及時，直接向中心反饋的事件明顯降低，提升了業務部門對信息中心服務的滿意度；信息系統軟硬件系統的巡檢工作更加精細，杜絕了短時間集中巡檢帶來的流于形式的弊端。
任務管理
各種工作任務完成情況是運維管理過程的重要環節，除了計劃性、周期性的維護管理工作外，在基礎建設階段，醫院還面臨著項目實施等重大任務。工作任務的合理分配、任務的執行過程跟蹤、任務的完成狀態及效率評價有利于提高運維管理的工作效率。
采用紙質記錄的工作計劃和進度報告模式僅能解決低密度的一般性工作任務，在高密度工作任務的管理上面仍顯不足。具體表現為：管理者在掌握每個工作人員的任務分配、執行與完成情況等方面很難做到適時的過程監督和計劃變更。
監控管理
對信息系統相關硬件設備和軟件系統工作狀態進行監控管理應做為運維管理的一件日常事務工作，信息系統的健康程度決定了信息系統整體運行的效果。
在現有模式下，我院通過建立記錄文檔、人工監控的方式來實現。建立了諸如：值班日志、核心設備記錄、核心區域人員進出記錄、網絡設備巡檢記錄、工作站巡檢記錄等相關記錄文檔。以核心設備記錄日志為例，值班人員需對機房溫濕度、核心設備硬件工作狀態、軟件工作狀態、備份數據的有效性等進行日常檢查，以確認各系統設備的健康值。
系統配置及設備管理
從運維的角度建立相應的軟硬件系統資料。如：服務器管理記錄、網絡設備管理記錄、客戶端管理記錄、IP地址數據庫、業務系統安裝程序、部件記錄等。服務器管理記錄，至少應涉及到每臺服務器的硬件參數、運行環境、操作系統、數據庫的變更與升級等一系列記錄。網絡設備管理則應對每臺交換機的VLAN劃分、端口分配等相關配置文件進行備案登記，客戶端管理記錄可采用表格方式對每客戶端建立記錄文檔，其內容包含：設備的名稱（計算機名稱）、型號、硬件配置、使用范圍、物理位置、IP地址、網段、設備對應的線纜標識、交換機端口、操作系統、業務系統、特殊業務系統所需安裝的部件版本號等詳細記錄。當需要對系統中的某個設備或站點進行維護和變更時，只需查詢相應的記錄文檔即可做為參考。
運維評估及數據利用
在動態的系統運行環境中，科學評估各個部分的價值、風險和能力瓶頸，最有效的進行升級和擴容，是提高資金利用率的關鍵。發現系統環境中的關鍵節點，有針對性的給予關注和優先保障，能確保人力資源的有效分配。
完善的運維管理模式的建立有利于對醫院信息系統運行效果的整體評估，充分利用運維管理過程中建立的各種記錄文檔，進行數據的統計分析和利用是運維管理的重要手段。運維管理數據的利用既保證了部門的工作業績有一個量化的體現，也有利于發現系統運行過程中產生的各種問題，提供針對性地找出解決問題的辦法，以達到一個持續改進的目的。
在我院的具體應用情況如下：
嚴格交接班制度：值班人員以周報的形式負責對本周系統整體運行狀態、指令性工作任務完成情況、遺留問題的處理等相關數據的匯總分析，每周在科室交接班會上進行通報，部門負責人及時做出新的工作部署和安排。
從我院《計算機網絡信息系統使用科室一般性維護匯總分析表》中11月與10月的對比數據中得知：11月全院硬件維護例數386次，環比上升324.18%，其主要原因是我院現有條碼打印機多數已進入使用壽命末期，均已多次維修且故障率極高，科室打印出的試管條碼因質量問題導致檢驗科多數無法正確識別，需手工輸入標本號，極易造成工作差錯，而市場上相應產品均已停產。中心迅速聯系各硬件硬應商提供多種型號的條碼打印機進行試用選型，將選定的打印機交給相關科室進行壓力測試，并由測試科室和檢驗科返回實驗結果，最終多部門聯合提交設備采購議案及時完成硬件設備的更換工作。
運維管理的發展趨勢探討
當前，通過紙質介質記錄手段來實現的運維管理模式仍存在很大的局限性：手工記錄數據的完整性很難保證，繁多的記錄文檔維護更新難度較大、查閱不便；各種工作任務執行和狀態跟蹤的過程監控很難及時到位；信息系統軟硬件的健康狀態無法做到全方位的預警和及時反饋；數據的利用上存在統計分析效率較低、時間滯后和效果不直觀等諸多因素都限制了運維管理工作的進一步發展。迫切需要選擇相應的輔助產品支持，構建一個切合醫院實際的運維管理模式。
總之，運維管理做為醫院信息系統建設的重要組成部分，應本著整體規劃、分步實施的原則，從單系統管理逐步過渡到跨系統、跨產商的智能化運維管理平臺模式。從提高工作效率、擴展業務系統價值、節約運營成本來的角度來看，這將是醫院信息系統運維管理發展的必然趨勢。
結語
醫院信息化建設是一個長期的系統工程，沒有最好，只有更好。醫院信息化軟實力決定了一家醫院信息化建設成效，其重點在管理、關鍵在應用。以制度為保障，溝通協調機制為基礎，加強人才隊伍建設，以標準化的運維管理模式為載體，必將推動醫院信息化建設建設邁上新的臺階。