大連西區數字醫療聯盟：以大帶小、區域協同
文/大連醫科大學附屬第二醫院院長田曉峰博士
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通過數字化醫院信息平臺、區域公共衛生信息平臺、區域醫療協同平臺等技術手段，讓大醫二院的醫生通過遠程技術，在當地醫生的協助下直接為基層病人服務。
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大連醫科大學附屬二院是遼寧省衛生廳直屬三級甲等醫院，是衛生部數字化醫院樣板示范單位、遼寧省醫療會診中心。大連市地處遼東半島南部，西部地區處于半島尖端，轄區常住人口達到200萬。根據大連西部地區醫療資源分布情況與西部人群的醫療健康保障服務的特點，大醫二院作為西部地區的省級三甲醫療單位，無論從醫療技術優勢和地理位置的特殊性，均成為轄區居民看病就醫的首選。
近年來，大醫二院的年門診量以每年接近20萬的數量逐年增長。為實現衛生部提出的“人人享有基本醫療健康保障服務”目標、切實解決“就醫難”的實際問題，在遼寧省衛生廳、大連市衛生局的支持下，大醫二院與旅順口區政府組成了“大連西區數字醫療聯盟”。聯盟發揮大醫二院的優勢醫療資源，聯合旅順口區衛生局、旅順口區2家二甲醫院、全部7家社區衛生院，依托信息化技術手段，以居民電子病歷共享為基礎，開展了實時更新健康檔案、區域預約診療、雙向轉診、遠程放射閱片診斷、遠程心電診斷、遠程門（會）診、遠程居民健康宣教等協同醫療服務，將大醫二院與各基層醫療機構的醫療服務能力結合在一起，提高基層衛生院的診療水平，切實踐行“新醫改”政策提出的“首診下沉、分級醫療、雙向轉診”要求，提升醫療服務“可及性”，為緩解“看病貴、看病難”進行了有益的探索。
一、大醫二院成熟先進的數字化建設基礎條件，是建立區域醫療聯盟的前提
大醫二院的數字化醫院建設始于1998年。2007年，大醫二院即成為衛生部“全國首批20家數字化醫院樣板示范單位”。在醫院多年的信息化建設過程中，始終堅持與重慶中聯信息產業有限公司的技術協作，以臨床醫療需求為核心，堅持走實用型開發路線，統一標準，消除“信息孤島”，在大醫二院的全部醫療服務流程中實現了信息化手段。經過多年建設，形成了HIS、LIS、PACS、臨床路徑、電子病歷、合理用藥、無線查房、無線護理、預約診療等全方位的醫療一體化信息平臺，建設了以“遠程門（會）診、遠程心電圖診斷、遠程放射線診斷”為核心技術支撐的遼寧省醫療會診中心。扎實的數字化建設基礎，以及醫療數字化手段和理念在臨床醫療隊伍中的廣為接受，是我院提出建立區域醫療聯盟的重要前提。
二、基層衛生院迫切需要提升技術水平
大連市西部地區包括旅順口區全部、沙河口區、甘井子區大部。轄區常住人口達200萬人。在整個西部地區，大醫二院是重要的三級甲等醫院。就旅順口區而言，地域面積達512平方公里，轄區內僅有1所綜合性二甲醫院，這意味著旅順口區居民難以就近享受到高水平的診治和康復服務。同時，地廣人稀的特點也決定了社區醫療機構的分布處于一種相對分散的格局。這樣的一個醫療衛生服務需求與實際能力的矛盾，也是我國眾多基層醫療機構的業務能力與人民群眾醫療衛生服務需求矛盾的一個縮影，具有較好的代表性。
基層衛生院的技術能力直接決定了當地居民享受的醫療服務水平，而由于我國醫療資源分布的現狀，在短時間內難以直接提升鄉鎮衛生院醫務人員的診療水平。因此，我們期望通過各種技術手段，進行醫療“服務延伸”的想法，與基層衛生院開展多種協同服務，從而將大醫二院的診療服務能力直接延伸到基層，與各鄉鎮衛生院的醫生共同為病人服務，并形成制度，以達到“?；?、強基層”的目的，為緩解“看病貴、看病難”的問題探索一條有效的道路。
三、發揮優勢，以大帶小，區域協同
在多年的實踐中，臨時性提升基層衛生院診療能力的方法已經有了較多經驗，最常見的就是上級中心醫院下派醫生到基層衛生院，由于眾所周知的原因，所起到的效果有限，也難以持續。經過思考和協商，大醫二院與旅順口區人民政府簽訂了長期合作協議，由大醫二院與旅順口區衛生局、旅順口區衛生局下屬全部的醫療機構，包括2家二甲醫療機構， 7家鄉鎮衛生院、1家社區衛生服務中心共同組成了“大連西區數字醫療聯盟”。由大醫二院作為醫療服務中心，在各基層機構開展遠程放射閱片診斷、遠程心電診斷、遠程會診、雙向轉診等醫療協同服務活動，形成“以大帶小、區域協同”的醫療衛生服務格局，通過數字化醫院信息平臺、區域公共衛生信息平臺、區域醫療協同平臺等技術手段，讓大醫二院的醫生通過遠程技術，在當地醫生的協助下直接為基層病人服務，并且將這些區域醫療協同業務作為醫院的常規業務，計入科室工作量，作為科室考核的內容之一，從而保障協同服務持續開展，形成長期有效的機制。
四、以電子病歷和健康檔案共享為核心建設區域醫療衛生服務專網
“大連西區數字醫療聯盟” 在各基層醫療機構與旅順口區衛生局、大醫二院之間鋪設光纖，形成區域醫療衛生服務專網。分別建設了“以電子病歷為核心的數字化醫院信息平臺、以健康檔案為核心的區域公共衛生信息平臺和以電子病歷和健康檔案共享為基礎的區域醫療協同平臺”。三大平臺之間按照衛生部電子病歷和健康檔案的數據集標準進行信息共享，形成了共享實用的電子病歷庫和健康檔案庫，并能跟隨病人的實際醫療衛生及健康管理活動而實時更新。
發行了轄區居民健康卡，以居民身份證號碼作為健康卡的唯一識別方式，實現居民持卡在轄區各級診療機構共享個人健康檔案和電子病歷。在此基礎上，我們開展了以下的區域協同醫療服務：
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遠程放射閱片診斷服務：基層衛生院拍片后直接通過三大平臺傳到大醫二院放射科的影像診斷中心，由大醫二院放射醫生閱片診斷，結果仍然通過三大平臺回傳到社區。除此之外，我們仍然派遣放射技師到基層衛生院帶教，安排基層放射技師進修，以提高放射技師拍片質量。這個業務的開展，相當于是大醫二院將拍片室延伸到了基層衛生院，病人在基層衛生院拍片，享受到了大醫二院的醫生診斷服務。
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遠程心電診斷：與遠程放射閱片診斷的情況類似，基層衛生院的醫生將遠程心電終端采集到的病人心電信息上傳到大醫二院，由大醫二院的醫生進行診斷，大醫二院的醫生將診斷結果回傳到基層，相當于是大醫二院將心電圖室延伸到了基層衛生院。
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區域預約診療服務：當基層病人病情較為復雜，基層現有設備不能滿足需求時，基層醫生可以在自己的工作站上直接預約大醫二院的復雜檢查項目，大醫二院根據預約申請安排檢查時間，返回基層確認信息，病人可以據此時間到大醫二院直接檢查，檢查結果同樣通過三大平臺的數據共享系統返回到基層。預約診療服務讓基層的病人無需到大醫二院掛號，減少排隊，相當于大醫二院將接診室開設到了衛生院。
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遠程門診、會診和遠程居民健康宣教：利用專網，大醫二院與各基層衛生院均開展了遠程門診、會診和遠程居民健康宣教活動，制定醫療流程，每周在雙方特定時間開展遠程門診，由大醫二院專家與對方基層醫生同時接診病人。在基層醫生協助遠程專家與患者責面對面接診，上級醫院專家在完成臨床診治的同時，直接幫助基層醫生提高臨床診療水平。同時，大醫二院的教授健康宣教活動的資料片或實況影像，均可通過遠程技術向轄區內的基層衛生院轉播，定期組織居民健康宣教。此外，大醫二院的所有的學術活動均通過這個系統向各基層衛生院播放，開闊他們的眼界，提升基層的診療水平。
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以電子病歷共享為基礎的雙向轉診：在基層衛生院病人病情較為復雜，基層醫生認為需要轉診時，上傳該病人在院的電子病歷，由大醫二院通過遠程會診，判斷是否符合轉診條件。確定轉診、入住后，大醫二院醫生即時調閱該病人的健康檔案和電子病歷，包括既往病歷和本次在基層診治的病歷，更詳細地了解病情。當病人需要下轉時，由基層醫生共享大醫二院的診療信息和電子病歷，在基層的整個診治過程中，大醫二院的經治醫生隨時可通過電子病歷共享系統查看該病人的診治情況，跟蹤治療，并及時指導基層醫生調整醫囑。雙向轉診業務相當于是大醫二院將康復病房開設到了基層。
上述的各項區域醫療協同服務，通過技術手段讓大醫二院的醫生直接帶領基層醫院的醫生，共同為病人服務。讓到基層衛生院就診的病人直接享受到大醫二院的診療服務的同時，實現對基層醫院醫生的直接業務指導，基層醫生在這樣的協同服務過程中，不斷地學習和實踐，更容易提高自身的技術水平，從而達到“強基層”的目的，也有利于提升病人對基層衛生院診療服務水平的信心，從而促進“首診下沉”，從一個方面緩解“看病貴、看病難”的問題。
五、醫療服務和公衛管理一體化
大連西區數字醫療聯盟的另一個重要經驗就是對政府衛生管理部門的公共衛生管理和決策實現了信息化管理。利用三大平臺、兩個數據庫、一個專網，大連西區數字醫療聯盟實現了電子病歷和健康檔案的實時更新，并遵循衛生部健康檔案和電子病歷的數據集標準進行數據交換，將聯盟內部患者的日常的醫療活動記錄與公共衛生服務活動記錄整合為一個完整的居民健康檔案?；鶎有l生院醫生在自己的工作站上就可以調閱該病人的歷次電子病歷和既往健康檔案，同時完成健康服務活動和基本醫療服務，將“死檔”變成了“活檔”，并將集中的、專門的健康檔案建檔活動分散到醫務人員的每一次實際醫療健康服務活動中，真正發揮了電子病歷和健康檔案的作用。
而旅順口區人民政府及衛生局通過統計分析電子病歷庫和健康檔案庫中的醫療活動信息，可以對基層衛生院的績效進行考評，并以此作為衛生事業補助經費的發放依據，調整衛生資源投放策略和衛生管理政策，讓有限的衛生資源發揮更大的作用。
大連西區數字醫療聯盟根據自身的特點，依托信息系統等多種技術手段，從病人的實際需要出發，開展了各項區域醫療協同服務活動，在今后還將為探索緩解“看病貴、看病難”的有效途徑繼續努力。