醫院信息化建設——熱行動冷思考

文/內蒙古鄂爾多斯市準格爾旗中心醫院信息科主任 于占泉
 

一、社會因素引發的問題

    目前在全國各地，無論是上上下下的公立醫院，也還是大大小小的私營醫院，所有的醫院都在信息化，其場面可謂是紅紅火火。一方面，在醫改政策的推動下，醫療衛生信息化廠商的用戶多的不得了，新用戶沒明沒夜地上線產品，老用戶在不斷地增加功能模塊，信息化廠商的技術人員嚴重吃緊；同時，受商業利益驅使，一些醫療行業做法在行業內部還未全面鋪開，信息化廠商就急于推出政策性的配套產品，這不可避免地給實際使用帶來諸多問題。另一方面，迫于醫改政策和醫療市場的壓力，政府部門開始不顧及當地的經濟條件和發展要求，醫院開始不顧及自身條件和實際需求，不切合實際地盲目一哄而上。這直接導致了信息化廠商出于商業利益，開始急于推廣不完全符合實際使用要求的產品，醫院又迫于政策壓力和自身發展需求，開始不顧及也無暇顧及信息化的實際效果。

    在醫院信息化建設的某些方面，已經顯現出了類似于文化大革命時期的“大躍進”做法。出現這樣的局面，無論是政府，無論是行業主管部門，無論是醫院，無論是信息化界的廠商，其實都是不愿看到也是不想為之的，其根源在于社會和管理體制。
 

二、 政府部門和行業管理機構的不正之風對醫院信息化建設帶來的負面影響。

    1. 地域性的使用特點比較明顯

    一些信息化廠商的醫院管理信息系統，地域性的使用特點比較明顯。除了市場因素之外，還有一個十分重要的原因就是，一些行政管理部門和行業主管部門的個別人，利用手中的職權大搞不正之風。此類廠商的產品功能不強，所能提供的服務較差，很難滿足醫院信息化建設的需求。此外，一些與醫療相關的行業管理機構，出于自身的業務需要，也在大力推行信息化。在這個時候，特殊的行業信息化廠商趁機借助行業管理機構的職權，強制推行自己的產品。其實，這些廠商的規模一般不大，產品的功能也不完善，難于接入醫院的信息系統。技術人員少，基本上無法提供正常的服務。價格成本也非常高。這兩種情況雖然只是極個別現象，但確確實實也嚴重制約了一些地區和一些醫院的信息化建設。
 

    2.醫療衛生信息化會議泛濫

    如今的多數會議充斥著比較明確的信息化產品宣傳成份，甚至有的時候連一些行業主管部門舉辦的信息化會議，也可以見到信息化廠商公關的身影。在這樣的情況下，如果醫院的信息化建設從業人員沒有足夠的經驗，很容易被誤導。
 

三、  政策性因素導致的問題

    隨著醫療衛生體制改革的快速推進和逐步深入，對醫院信息化提出的要求越來越高、越來越多樣。同時，也就是在最近一兩年的時間內，行業主管部門接連不斷地出臺了許多醫院信息化建設的行業規范和行政法規，也促使醫院的信息化需求越來越多、越來越深入。這兩個方面的因素直接導致了醫院信息化的需求在井噴式增長，在這種情況下，信息化廠商受技術力量儲備和原來產品固有功能的限制，一下子應接不過來，信息化的技術支撐手段明顯跟不上。

    目前，醫療衛生體制改革已經進入深水區，醫療行業規范和行政法規在接連不斷地出臺，再加上醫療市場本身的壓力，在客觀上促使某些地區政府、某些醫院的醫院信息化建設出現了急功近利的趨勢，這有違信息化建設的自然規律。
 

    1.  醫療行業管理規范和信息化建設行業管理規范本身帶來的問題

    《醫院信息系統基本功能規范》自2002年修訂后，已經過去十年之久，這期間無論是國家的大政方針，無論是醫院的管理體制，無論是醫學、信息技術的發展，無論是人民群眾對健康和服務的需求，都發生了巨大的變化，現階段醫院信息化建設的發展遠遠超出了這個規范的要求。但就是這樣一個規范，醫院信息系統的招標在要求，信息化廠商的售前在宣傳，等級醫院的評審細則在要求。更無法理解的是，醫院信息系統是不是符合這個功能規范的要求，完全取決于信息化廠商自己怎么講。

    制定《衛生系統電子認證服務體系系列規范》的目的在于規范醫療衛生行業的電子認證服務、加強數字醫療過程的法律效力、保障數字醫療行為的安全。但在實際使用中，因為這個系列規范對數字醫療過程的“時間要素”要求不嚴，對數字醫療過程進行電子認證會出現較大的數字醫療行為安全性缺失，會出現較大的數字醫療過程時間要素的法律效力缺失。

    事實上，時間戳的種類繁多，不同類型時間戳所起的作用不同，所能提供的安全保障也不一樣，有一些時間戳是不具備法律效力的。由于時間要素的特殊性，國家只授予了授時中心“授時”和“守時”的職能，所以只有國家授時中心簽發的時間戳才是權威的，其它機構為醫療過程簽發的時間戳，對社會和公眾是不可信的。

    雖然《衛生系統電子認證服務管理辦法》、《衛生系統電子認證服務體系系列規范》、《電子病歷基本規范》等規范明確了電子病歷的法律效力，但是由于缺少配套的實施細則，可操作性較差，尚存很多不確定的因素。目前在各級各類醫院實際運行的電子病歷，其實充其量只是“電子化了的打印病歷”。

    《電子病歷基本規范》規定“電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式”。很顯然這是從功能和表現形式兩個方面定義了什么是電子病歷，但是卻將“電子病歷與電子病歷系統”、“電子病歷系統與醫院信息系統”混為一談了，這給實際的電子病歷系統實施工作帶來理解上的困惑。

    一些醫療行業管理規范嚴重滯后，在一定程度上影響或阻礙了信息技術手段的運用，甚至搞亂了一些信息化建設從業人員的思維。問題最多的就是《處方管理辦法》：首先，《處方管理辦法》規定“醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效”。雖然我們可以知其義，但是從信息技術的專業角度分析，這些描述極度不準確。其次，“應當同時打印出紙質處方”意味著電子形式的處方是無效的，這與新近出臺的《電子病歷基本規范》規定相矛盾。第三，這個管理辦法針對的是手工模式下的處方，而實際上隨著醫院信息化建設的推進，醫療過程的信息化已經弱化了傳統意義上處方的 “意義”和“功能”，甚至有的時候已經沒有了處方的概念，取而代之的是藥品醫囑的形式。第四，“處方經簽名或者加蓋簽章后有效”意味著電子認證形式的處方簽名是無效的。這與新近出臺的《衛生系統電子認證服務管理辦法》、《衛生系統電子認證服務體系系列規范》、《電子病歷基本規范》等規范相矛盾。

    重新修訂的住院病案首頁于2012年開始施行，為的是“進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化的管理水平，加強醫療質量管理與控制工作，完善病案管理”。然而，重新修訂的病案首頁在增加內容的同時也去除了原來的一些統計數據，衛生統計網絡直報系統又沒有及時進行相應的政策性跟進調整，仍然在使用舊病案首頁的數據，這就造成了“新病案首頁已經啟用，但是舊首頁又離不開”的局面，有的醫院或信息化廠商不得不重新研發相應的功能，來彌補這個來自于政策性調整所引發的尷尬。
 

    2. 與醫院信息化建設相配套的管理制度、行業規范等不健全引發的問題

    缺少醫院信息化建設本身的建設規范，導致信息化建設人才培養機制不健全，信息化建設的人才使用機制不合理，信息化建設的過程管理不科學。受這些因素的影響，目前醫院信息化建設的隨意性還很大。

    行業管理規范的可操作性差，醫院的管理模式和信息化廠商的建設標準不盡相同，信息化廠商的研發標準和數據標準不盡一致，醫院采用的醫療流程和信息化產品所支持的醫療流程不完全吻合，醫院與信息化廠商對醫療業務的關注點有所側重。受這些因素的影響，目前醫院信息化建設各自為政的現象嚴重。

    雖然行業主管部門已經出臺了《醫院信息系統基本功能規范》，但是這個規范已經過去十年之久，明顯滯后于現階段醫院信息化建設的發展，并且又缺少政策性的強制要求，這造成了信息化廠商的產品功能參差不齊。對信息化廠商所提供的服務缺少衡量標準、沒有政策性的要求，醫院對信息化廠商的服務滿意度普遍較低。

    培養信息化建設人才高等教院校，所開設的課程偏重于信息技術，涉及醫院運營、醫院管理和醫療流程方面的內容不多，更缺少專門針對醫院信息化建設的管理課程。這樣培養出來的專業人才，受知識結構和從業經驗的限制，在短時間內是很難勝任信息化建設實際工作，無法滿足醫院信息化建設快速增長的人才需求。

    醫院信息化建設人才培養機制不健全、使用機制不合理，導致信息管理人員的作用得不到有效發揮。一方面醫院信息化建設專業管理人員奇缺，另一方面接受過高等教育或在信息管理方面有特長的人又不愿意從事，這嚴重制約了醫院信息化建設的發展。

    醫院信息化建設是一項綜合性的系統工程，需要多專業、多學科、多行業的支撐，單一廠商無法也不可能提供完整的醫院信息化解決方案。不同廠商產品之間的數據標準不一致，業務流程不一致，業務側重點不同，相互關聯的信息化產品的集成問題較多、集成難度較大。在一些時候，不同廠商信息化產品的互聯互通對醫院信息化建設產生了較大的影響，急需行業主管部門出臺相應的政策加以規范。

    以電子病歷為核心的醫院信息化建設試點的指導性文件《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》，以及最近出臺的《電子病歷產品與相關規范符合性測評標準》，是醫院選購信息化產品、醫院信息系統的實際應用效果評價、信息化廠商產品研發的重要參考。但是這兩個標準卻是以“終末的結果評價”來替代“過程管理”的形式出現的，對醫院和信息化廠商的強制效果不是十分明顯。在我國，無論是醫療行業的管理體制和管理規范，無論是醫療技術手段，也無論是信息技術的應用水平，遠不及發達國家，盲目引進國外先進的醫療衛生信息化的評價體系，不一定能達到預期的效果。
 

四、醫院自身存在的問題

   1. 出發點和目標不明確，導致醫院信息化建設流于形式

    目前在許多醫院，多數時候是看到了別人在信息化而自己才搞所謂的信息化，缺乏對自身特點、條件和需求的完整考慮。甚至有的時候是在為了完成當地政府和行業主管部門的政治任務才做信息化工作。信息化建設出發點和目標都不明確，自然就不會注重信息化對自身所起的作用和信息化應用的實際效果。

    醫院信息化建設的出發點必須是加強醫院的經營與管理、合理使用醫療物資和優化利用醫療資源、提高醫療質量和服務水平，體現國家和當地政府的公益性要求，滿足所接受服務人群的地域性需求。
 

   2.信息化建設認識不足和誤區，導致信息化建設的效果不好

    醫院的信息化建設，除了醫院自身以外，還涉及信息化廠商、社會保障、醫療保險、新型農村合作醫療等機構；與銀行、疾控、婦幼等機構發生業務關聯；同時，又受國家大政方針、醫療衛生體制改革政策的影響，也受行業管理規范和行政法規的影響，也受醫療業務人員與信息管理人員接受教育程度的影響，也受醫療技術和信息技術發展的影響，也受媒體宣傳導向的影響，也受地域人文環境等等的影響。

    醫院信息化建設是一個受社會因素影響的過程建設，需要各行各業的支持與配合，乃至全社會的共同參與。醫院信息化建設是一個加強經營與管理的過程，也是提高醫療質量和服務水平的過程，也是業務流程優化與重組的過程，也是合理使用醫療物資和優化利用醫療資源的過程，也是轉變醫務人員思想觀念和服務觀念的過程，也是提升醫院形象和知名度的過程。

    醫院信息化建設是一個綜合性的過程建設，不單單是信息管理部門的事情，是醫院所有工作人員的共同責任。隨著人民群眾生活水平的提高，對健康和服務的要求越來越高。隨著醫療衛生體制改革的推進，醫院的信息化應用越來越全面、越來越深入。隨著醫療技術手段和信息技術手段的發展，醫院信息化的支撐手段也在不斷進步。

    醫院信息化是一個不斷發展的過程建設，需要醫院、信息化廠商和其它相關行業的共同努力。醫療衛生體制改革在不斷推進，行業管理規范、行政法規在逐步健全，醫療技術手段、信息技術手段在不斷進步，信息化廠商的產品和醫院的信息化應用也在隨之不斷完善。
醫院信息化建設是一個逐步完善的過程建設，需要循序漸進，不可能一步到位，也不可能一蹴而就。醫院信息化建設需要與社會、當地和醫院的發展相結合，需要與當地社會和醫院自身的條件相結合，需要與醫院的自身特點相結合，需要與國家和當地政府的公益性要求相結合，需要與當地和醫院的人文環境相結合，需要與所服務人群的地域性需求相結合。醫院信息化建設是一個結合多種實際的過程建設，需要因地制宜，遇到具體問題要具體分析具體處理。
 

   3.對信息化建設的理解不全面，導致信息化建設停滯不前

    醫院信息化建設的過程特性，決定了它所起的作用和實際效果是在相對靜止的動態變化中逐步顯現出來的，過程管理是信息化建設的有力保障。在某種程度上，醫院信息化建設的過程管理要重于信息化產品本身。

    醫院信息化建設的過程特性，決定了醫院信息化是一個持續改進的過程，缺少了持續改進，醫院信息化建設就會停滯不前。在某種程度上，持續改進要重于信息化產品本身和信息化的資金投入。

    信息化建設的持續改進，需要配套的管理制度，需要有效的運維機制，需要自上而下的聯動與配合，需要良好的醫院文化，需要與信息化廠商的密切配合，需要當地政府和行業主管部門的大力支持，而這一切又依賴于科學、規范的管理。良好的信息化建設機制是醫院信息化建設的靈魂，而這正是目前醫院信息化建設存在的最大和最突出的問題，也是需要政府和行業主管部門亟待解決的問題。

    醫院信息化建設本身并不能帶來經濟效益，相反則需要巨大的資金投入。醫院信息化建設雖然沒有直接的經濟效益，但是它的間接經濟效益是可觀的，管理效益和社會效益更是巨大的，不能簡簡單單的用投入產出來看待?，F階段，醫院已經開始注重信息化建設的投入，但是對醫院信息化所帶來效益的認識遠遠不夠。

    有投資有機制，醫院信息化建設的發展快，應用效果好。無投資有機制，醫院信息化建設的發展會變慢，應用效果一般。無投資無機制，醫院信息化建設會停滯不前，應用效果差。有投資無機制，醫院信息化建設最糟糕，不僅沒有好的使用效果，更會帶來巨大的資金浪費。目前，有投資無機制的醫院信息化建設充斥在大大小小和上上下下的醫院，可以說醫院信息化建設的資金浪費相當嚴重，極不符合當前我國的基本國情。
 

   4.專業人才培養機制不完善、使用機制不合理，產生較大影響

    醫院信息化建設是一項技術密集、專業性強、跨行業的綜合性系統工程，甚至可以說醫院信息化本來就是一門科學。信息管理人員除了需要掌握必要的信息技術專業知識，還需要熟悉醫療流程、理解行業規范，也需要清楚醫院的運營和管理，更需要將信息技術、醫療業務和管理理念、服務意識有效地融合于醫院的自身特點。而在多數醫院，認為只要有了信息化廠商的產品，醫院信息化建設是誰都可以做了的事情，不重視信息管理專業人員的教育培訓，這直接影響著醫院信息化建設的進程和使用效果。

    目前醫院信息管理人員所做的事情，實際上更多的時候是在“領導意志”、“信息技術手段”、“業務與管理需求”之間找平衡；一些本來應該是信息管理人員做的事情，結果讓其它人員替代了。在這樣的使用環境下，信息管理人員的作用得不到發揮，也無法有效發揮。這嚴重違背了信息化建設的規律。

    由于醫院的人才培養機制不完善，人才使用機制不合理，導致正在從事實際信息管理的人員做不了多好，而醫院又需要大量的信息管理專業人員，但也是無人可選和無人愿意做的局面。這種情況在絕大多數基層醫院，甚至是一些大型的綜合醫院，表現尤為突出。
醫院的管理理念和管理手段跟不上信息化建設的進程，醫院信息化的應用深度不夠、應用范圍欠廣、面子的成份較大，信息化建設的實際效果受到了嚴重的制約。
 

五、醫療衛生信息化廠商存在的問題

    醫療衛生信息化廠商的研發人員主要來自于信息技術專業，所掌握的醫學知識明顯不夠，對醫院運營管理和醫療業務的理解也相對膚淺，這直接導致了信息化的產品功能很難完全滿足實際業務需求。雖然已經充分考慮到了醫療行業規范的要求，但是受技術人員所掌握醫療業務和醫院管理知識的限制，對醫療過程的特殊性關注不夠，導致信息化產品對醫療業務的技術支撐明顯不足，有的時候不得不再輔以手工過程。

    產品的可應用深度和廣度不足，所支持的業務流程不盡合理，與日常業務結合點的把握不夠準確到位，對管理的支持和促進作用不是十分明顯。

    目前醫院信息化廠商的產品雖然已經可以將大多數的醫療過程信息化，但是對提高醫療質量、保障醫療安全的支持程度明顯不足。在信息化建設的三大環節中，產品的“信息采集”和“信息處理”功能基本齊全，但是醫療業務、醫院管理和對外服務都非常需要的“信息展示”功能相對較弱。由于研發人員對實際業務的熟悉程度不夠，加之醫療業務信息化本身的復雜程度較高。在相同業務環節數據之間、不同業務環節數據之間和相同業務環節數據與不同業務環節數據之間，缺少太多的邏輯關系制約和限制，導致某些業務數據的質量差、邏輯關系混亂。

    由于對醫院信息化的需求來源于認識不全面，產品的功能需求主要停留在“醫院自身”需求和“國家大政方針和行業管理規范”要求，出自“社會和患者”需求的服務功能嚴重不足?？捎糜跇I務拓展、強化管理和提高服務質量的應用擴展功能不足。

    在醫改政策和信息化建設行業政策的雙重推動下，醫院信息化建設廠商的技術支撐本來已經跟不上醫院的實際需求，再加上商業利益的驅動，信息化廠商為了迎合市場，在短期內就推出各種各樣的新產品和新功能，等到用戶實際使用起來才知道存在許多問題。經常能夠聽到醫院信息系統宕機、高峰期響應速度變慢等方面的抱怨，用戶對信息化產品質量的滿意度較低。信息化產品的同質化現象嚴重，哪家信息化廠商的產品都能用而哪家的產品又都用不了多好，各信息化廠商的產品功能基本上沒有本質的區別，用戶可選擇余地不是很大。

    在商業利益的驅使下，有的信息化廠商人為拆解其產品的功能模塊，或者是有意隱藏產品的部分功能，甚至有的時候以醫院對信息化所產生的依賴，用服務進行要挾。用戶對信息化廠商的服務存在普遍性抱怨，用戶對信息化廠商及其產品的整體滿意度不高。
 

六、醫院與信息化廠商配合引發的問題

    在信息化建設過程中，醫院與醫療衛生信息化廠商既有因為價格的爭吵，也有因為服務的矛盾，還有因為產品功能的糾紛。醫院認為花了錢，信息化廠商就應該按照合同無條件提供服務，經常拿付款作為接受服務的條件。殊不知，信息化廠商沒有了足夠的利潤，一旦危及到它的運營，對醫院信息化支撐的產品研發、技術能力和服務響應就會下降，反過來會給醫院帶來更大的影響。

    而信息化廠商考慮的則是，拿不到錢，產品研發、技術能力和公司運營就得不到保障，動不動就拿醫院對信息系統所產生的依賴，以服務進行要挾。殊不知，離開了醫院的需求，信息化廠商就失去了生存的基礎，慢慢地就會被市場所淘汰。

    事實上，醫院與信息化廠商的關系更像現實生活中的夫妻，在很多時候，醫院希望的是能夠得到更好的服務，而信息化廠商想的則是能夠提供更好的技術，并不存在根本上的對立。雙方是相互依賴、相互促進的，誰也離不開誰。

    隨著生活水平的進步、醫療與信息技術的發展、醫療衛生體制改革的推進，人民群眾的健康和醫療服務的要求越來越高。信息化需求會越來越豐富、越來越多樣、越來越深入、越來越細化。對于醫院而言，信息化的使用需求源源不斷；對于信息化廠商而言，有做不完的產品研發和市場推廣，良好而融洽的關系不僅有利于個體的醫院和信息化廠商，更有利于整個醫療衛生信息化建設的行業進步。
 

七、媒體宣傳導向引發的問題

    目前，醫院信息化建設正在逐步走向全面和深入。對于醫院，還存在不切合實際的需求、不符合實際的應用和不切合實際的產品；對于信息化廠商，產品研發尚待加強、產品質量尚待提高，服務體系尚待完善；對于政府，醫療衛生體制改革正在逐步推進和深入；對于行業主管部門，行業管理規范和行政法規正在建立和完善之中。在這個特殊時期，醫院信息化建設不可避免地會存在諸多問題和不確定因素。無論是醫院和信息化廠商，無論是地方政府和行業主管部門，對醫院信息化建設的認識還不夠全面、深入、透徹和到位，整個行業仍然存在著盲目跟進、一哄而上和隨意、各自為政等有違信息化建設規律的做法。需要媒體從認識上大力宣傳，從導向上正確引導。

    媒體正面的宣傳報道居多，對醫院信息化建設存在的行業問題分析不夠全面、不夠透徹、不夠深入，甚至是回避了一些事實的存在。到處可以看到介紹醫院信息化建設的經驗、體會和做法，其實這些內容大都屬于理論層面的空話和套話。既沒有見證過程，也缺少立足自身特點、條件和需求的分析，對社會和患者的服務意識又差，更缺少信息技術、醫療業務、管理理念、服務意識相結合的思想。這些片面、不成體系的宣傳報道，對醫院信息化建設的實際引導作用幾乎沒有。

    雖然可以見到一些解讀醫改政策和行業管理規范的內容，但大多數屬于照本宣科，能夠結合醫療業務、信息技術、管理理念和服務意識的不多，能夠講清楚制定醫改政策或行業規范出發點的更少。

    個別從事信息教育、醫療教育的大教授和部分行業管理的學者，其實他們很少甚至沒有從事過醫院信息化建設的實際工作。但是動不動就憑理論總結出醫院信息化建設的實踐經驗，時不時就憑想象推斷出信息化建設的先進理念，給醫院信息化建設帶來不少的誤導。
 

結語

    雖然醫院信息化建設存在各種各樣的問題，這些問題又來自社會和行業本身，但是總體上是在向好的方向發展。本文實事求是地展開了分析和討論，目的在于喚起社會的關注，引發行業的思考，引起政府的重視，引起廣大人民群眾的大力支持，以促進醫院信息化建設，乃至信息化建設行業和醫療衛生事業的健康、全面和有序發展。